JA共済

イベント

アンパンマンこどもくらぶ
会員申込み

JA共済 アンパンマンこどもくらぶへの加入をご希望の方は以下フォームにご入力の上、「確認画面へ進む」をクリックしてください。

■入力時の注意点
必須の部分はすべて必須項目ですので、必ず記入するようお願い致します。
内容によりお答えに時間を頂くか、またはお答えできない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

JAたじま管内にお住まい、またはお勤めで現在妊娠中の方、もしくは小学生就学前のお子さまがおられる方がお申込みの対象となります。予めご了承ください。

お客様情報

お名前 必須
※全角漢字
 名  
ふりがな 必須
※全角ふりがな
せい  めい  
性別 必須  
生年月日 必須 年  月  日 
郵便番号 必須  ※半角入力(住所自動入力)
市区町村 必須 兵庫県
※JAたじま管内の方のみとなります
丁目
番地 必須
※上記の市町村名より後ろの住所を入力してください。(例:1-2-3)
建物名
※建物名がある場合は入力してください。(例:アンパンマンション123号室)
お電話番号 必須  ※半角入力
※自宅もしくは携帯電話の電話番号を入力してください。
メールアドレス 必須  ※半角入力
 ※再度ご入力ください
(例:kodomokurabu@tajima.co.jp)

お子様の情報

お子様@

お名前
ふりがな
性別  
生年月日 年  月  日 

お子様A

お名前
ふりがな
性別  
生年月日 年  月  日 

お子様B

お名前
ふりがな
性別  
生年月日 年  月  日 

お子様C

お名前
ふりがな
性別  
生年月日 年  月  日 

お子様D

お名前
ふりがな
性別  
生年月日 年  月  日 

以上の内容でよろしければ、「確認画面に進む」ボタンを押してください。